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                    濟寧市第一人民醫院北院區--濟寧腫瘤醫院
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                    濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表

                    發布時間:2017-11-15   點擊次數:1343   來源:

                    濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表(熱療放療)

                     

                    住院時間:

                     

                     

                    出院時間:

                    濟慈醫療證編碼:

                    患者姓名

                      性別

                    年齡

                       民族

                     身份證號碼

                    是否享受低保

                    □是 □否

                    是否享受醫保

                    □是  □否

                    家庭住址

                     

                    聯系電話

                     

                    所患病種

                     

                    所在病區

                     

                    住院號

                    單項醫療費用總額(元)

                    單項應報銷醫療費用(元)

                    單項個人自費 (元)

                    患者或委托人簽字確認

                    新農合醫療報銷

                    城鎮醫保報銷金

                     

                    地址:濟寧市建設北路67號    郵編:272007    咨詢電話:0537-2351281    Email:jiningzlyy@163.com

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